Derrame pleural y neumotórax para el examen de residencias

Apareció 11 veces en los exámenes oficiales (2019–2026)

Hoy vamos a recorrer el derrame pleural de punta a punta: cómo se confirma que hay líquido, cómo se decide si es trasudado o exudado con los criterios de Light, y qué hacer según la causa. Vamos a ver el derrame paraneumónico y el empiema, que son los que más se toman, con los números de pH, glucosa y LDH que definen cuándo se drena. Después pasamos al derrame tuberculoso con la adenosina desaminasa, al derrame neoplásico y al mesotelioma, y cerramos con el neumotórax. Es un tema que aparece todos los años en los exámenes de residencia, casi siempre con un líquido pleural y una conducta para elegir. La idea es que salgas sabiendo leer un análisis de líquido pleural y decidir el paso siguiente sin dudar.

Qué tenés que saber

Derrame pleural: estudio inicial y criterios de Light
Derrame paraneumónico y empiema
Derrame tuberculoso y ADA
Derrame pleural maligno
Mesotelioma pleural
Neumotórax

Tres puntos clave

Derrame sin causa clara: toracocentesis diagnóstica primero , porque el tratamiento depende de la causa.
Neumonía que no mejora y tiene derrame: puncionar el líquido antes de sumar o cambiar antibióticos.
Exudado con linfocitosis intensa y ADA muy elevada : derrame tuberculoso.

Preguntas de muestra

Pregunta 1

Examen Nación 2023

En un paciente con derrame pleural en tratamiento con diuréticos, ¿qué criterios diagnósticos debemos utilizar para evaluar el líquido?

ARelación proteínas totales en líquido pleural/séricas mayor de 0,5mg/dl
Relación colesterol en el líquido pleural/sérico mayor de 0.3mg/dl (respuesta correcta)
CRelación LDH en líquido pleural/sérico mayor de 0.6 UI
DAlbúmina sérica - albúmina en el líquido pleural menor o igual a 1.2 y relación ácido láctico en líquido pleural/serio mayor a 2

La clave oficial es el cociente de colesterol pleural/sérico mayor de 0,3. Los diuréticos concentran el líquido pleural de un trasudado y pueden hacer que los criterios clásicos de Light (proteínas y LDH) lo clasifiquen como falso exudado (pseudoexudado). El colesterol pleural, con un cociente mayor de 0,3, se usa como criterio alternativo de exudado en ese contexto. Hay diferencias entre fuentes: la guía BTS recomienda, en pacientes con diuréticos, el gradiente sérico-pleural de albúmina (mayor de 12 g/L o 1,2 g/dl) o de proteínas (mayor de 31 g/L o 3,1 g/dl) para identificar trasudados. En el examen se toma el cociente de colesterol como respuesta. Además, los cocientes no tienen unidades, por lo que 'mg/dl' y 'UI' en las opciones son imprecisos.

Perla para el examen: Diuréticos pueden simular exudado con los criterios de Light. Mirá colesterol pleural o gradiente de albúmina antes de rotular un derrame cardíaco como exudado.

Pregunta 2

Examen Nación 2023

Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3, cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleura/suero 0.9, Gram y Ziehl negativos, lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin atipias, ADA 75 U/l. ¿Qué diagnóstico sugiere?

Derrame pleural tuberculoso (respuesta correcta)
BDerrame pleural por insuficiencia cardíaca
CMesotelioma pleural
DEmpiema pleural

El líquido es un exudado: cociente de proteínas 0,8 (mayor de 0,5) y de LDH 0,9 (mayor de 0,6). Es linfocitario con células mesoteliales menores de 5%, sin atipias, con Gram y Ziehl negativos y ADA de 75 U/l, muy por encima del punto de corte de 40 U/l. Esto sugiere tuberculosis pleural. Una linfocitosis intensa con mesoteliales escasas es típica de TBC. La baciloscopía del líquido suele ser negativa (paucibacilar), por lo que el Ziehl negativo no la descarta. La ADA tiene alta sensibilidad y especificidad en este contexto, sobre todo donde la TBC es prevalente.

Perla para el examen: Exudado linfocitario con ADA mayor de 40 U/l y mesoteliales escasas: pensá en TBC pleural, a cualquier edad si hay prevalencia.

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