Fibrilación auricular y otras arritmias para el examen de residencias
Apareció 7 veces en los exámenes oficiales (2019–2026)
Hoy vamos a recorrer la fibrilación auricular, la arritmia sostenida más frecuente y una de las que más se toma en el examen de residencias. Vas a aprender a reconocerla en el electrocardiograma, qué hacer en los primeros minutos con el paciente que llega con palpitaciones, y sobre todo cómo decidir y elegir la anticoagulación: cuándo conviene un anticoagulante oral directo, cuándo la warfarina sigue siendo irremplazable y cómo razonar en el anciano frágil, en la insuficiencia renal y en el cáncer. La mayoría de las preguntas giran alrededor de una idea: el riesgo de ACV lo define el puntaje y no los síntomas, y la primera elección en la fibrilación no valvular es un anticoagulante directo.
Qué tenés que saber
Diagnóstico por ECG y manejo inicial
Riesgo embólico: CHA2DS2-VASc y a quién anticoagular
Anticoagulación: ACOD primero, warfarina para casos específicos
Situaciones especiales: adulto mayor frágil y enfermedad renal crónica
Tres puntos clave
El diagnóstico de fibrilación auricular se confirma con el electrocardiograma , que muestra ausencia de ondas P y ritmo irregularmente irregular.
El riesgo de ACV en la fibrilación auricular lo define el CHA2DS2-VASc , no los síntomas ni la frecuencia cardíaca.
En fibrilación auricular no valvular, la primera elección es un ACOD en dosis fija , que no requiere monitoreo de rutina de la anticoagulación.
Preguntas de muestra
Pregunta 1
Una mujer de 73 años con fibrilación auricular permanente no valvular, hipertensión arterial y un ACV isquémico hace 3 años sin secuelas concurre al consultorio de clínica médica. Recibe warfarina desde hace 2 años con buena adherencia, pero en los últimos 6 meses la mayoría de sus INR estuvo fuera de rango (tiempo en rango terapéutico cercano al 40%). Pesa 68 kg, tiene creatinina de 0,9 mg/dl y no tiene prótesis valvular mecánica ni estenosis mitral. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
AContinuar con warfarina e intensificar los controles de INR.
BReemplazar la warfarina por apixabán 2,5 mg cada 12 horas.
Reemplazar la warfarina por apixabán 5 mg cada 12 horas. (respuesta correcta)
DSuspender la warfarina e indicar aspirina 100 mg por día.
Los anticoagulantes orales directos reemplazaron en gran medida a los antagonistas de la vitamina K para prevenir el ACV en la fibrilación auricular no valvular. Con control inestable de la warfarina, el cambio a un ACOD es lo indicado. La paciente no cumple criterios de reducción de dosis de apixabán (edad menor de 80 años, peso mayor de 60 kg y creatinina menor de 1,5 mg/dl), por lo que corresponde la dosis plena.
Perla para el examen: INR inestable pese a buena adherencia en FA no valvular: pasá a un ACOD en dosis correcta; no la corrijas con aspirina ni con dosis reducidas.
Pregunta 2
Un hombre de 52 años, internado en clínica médica, fue sometido hace 2 meses a un reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica. Recibe warfarina con INR en rango. Refiere cansancio por los controles frecuentes y pregunta si puede pasar a un anticoagulante que no requiera análisis de sangre periódicos. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
ACambiar a rivaroxabán en dosis fija por su comodidad
BReemplazar la anticoagulación por aspirina más clopidogrel
CCambiar a apixabán 5 mg cada 12 horas
Continuar con warfarina y ajustar la dosis según el INR (respuesta correcta)
Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas tienen un riesgo trombótico muy alto y los ACOD no son suficientemente eficaces en esa situación, por lo que el antagonista de la vitamina K sigue siendo el tratamiento. La warfarina con INR en rango objetivo es la conducta correcta. La comodidad de los controles no justifica cambiar a un fármaco menos eficaz. La revisión de 2024 en Annu Rev Pharmacol Toxicol señala que los ACOD no son suficientemente eficaces en condiciones de alto riesgo trombótico, como el síndrome antifosfolípido y las válvulas cardíacas mecánicas.
Perla para el examen: Válvula mecánica o síndrome antifosfolípido: warfarina, no ACOD. La comodidad nunca justifica cambiar a un fármaco menos eficaz.