Hemostasia y trombosis para el examen de residencias
Apareció 6 veces en los exámenes oficiales (2020–2026)
En esta clase repasamos hemostasia y trombosis desde lo que realmente se toma en el examen: cuándo pensar en una enfermedad hemorragípara y cuál es la más frecuente, cómo distinguir púrpura trombocitopénica inmune de las microangiopatías, qué tiene de especial el síndrome antifosfolípido, y cómo se diagnostica, trata y previene el tromboembolismo venoso. Vas a salir sabiendo qué pedir ante una adolescente con sangrado menstrual abundante, qué hacer con un dímero D, qué imagen elegir y cuánto tiempo anticoagular. Es un tema con muchas preguntas de conducta, así que vamos a ir directo a lo que decide la respuesta.
Qué tenés que saber
Fisiología y enfermedades hemorragíparas
PTI, PTT y SUH
Síndrome antifosfolípido
Diagnóstico de la trombosis venosa y el tromboembolismo de pulmón
Tratamiento y duración de la anticoagulación
Prevención y embarazo
Tres puntos clave
Menorragia desde la menarca con plaquetas normales: pensá en enfermedad de von Willebrand antes que en un trastorno plaquetario.
Niño sano con petequias, plaquetas muy bajas y resto del hemograma normal: púrpura trombocitopénica inmune .
TTPa prolongado con TP normal y trombosis: pensá en síndrome antifosfolípido , no en un déficit de factor.
Preguntas de muestra
Pregunta 1
Examen Nación 2023
Se evalúa en guardia a un paciente de 4 años con equimosis, hematomas y petequias, localizadas en miembros inferiores y algunas en el tronco. Hace 6 días recibió ibuprofeno por un resfrío común. El laboratorio muestra: hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 38%, glóbulos blancos 5.500 mm3, plaquetas 22.000 /mm3, sedimento de orina con 15-20 hematíes por campo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Un niño de 4 años con petequias, equimosis y trombocitopenia aislada (22.000) con hemoglobina y leucocitos normales, probablemente tras un cuadro viral, es una púrpura trombocitopénica inmune (PTI). La ausencia de otras citopenias y de organomegalias lo respalda. La hematuria microscópica puede acompañar a la trombocitopenia severa.
Perla para el examen: Niño sano con trombocitopenia aislada y resto del hemograma normal es PTI; si hay otra línea alterada, pensá en leucemia.
Pregunta 2
Mujer de 38 años que consulta en la guardia por dolor torácico pleurítico leve y disnea de 2 días de evolución. No tiene antecedentes de cirugía, inmovilización, cáncer ni uso de anticonceptivos, y tampoco síntomas ni signos de trombosis venosa en los miembros inferiores. FC 88/min, TA 120/75 mmHg, saturación 97% al aire ambiente, radiografía de tórax normal. Se evalúa una probabilidad clínica baja de tromboembolismo de pulmón y el dímero D resulta normal. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
AIndicar heparina de bajo peso molecular hasta repetir el dímero D en 48 horas
BSolicitar angiotomografía de tórax para confirmar la ausencia de trombos
Considerar excluido el tromboembolismo de pulmón y buscar otras causas del cuadro (respuesta correcta)
DRealizar un centellograma de ventilación/perfusión
Con probabilidad clínica pretest no alta y dímero D normal, el tromboembolismo venoso puede considerarse excluido sin más estudios. El dímero D tiene alto valor predictivo negativo en este escenario. La conducta es buscar un diagnóstico alternativo, como una causa pleural, musculoesquelética o viral. La revisión de Lancet (2021) respalda esta estrategia: el tromboembolismo venoso se considera excluido con probabilidad pretest no alta y dímero D normal.
Perla para el examen: Dímero D normal con probabilidad pretest no alta descarta tromboembolismo venoso; pedirlo con probabilidad alta no sirve y no debe frenar la imagen.