Medio interno: sodio, potasio y ácido-base para el examen de residencias
Apareció 8 veces en los exámenes oficiales (2020–2026)
Hoy vamos a recorrer el medio interno: sodio, potasio y equilibrio ácido-base. Son temas que se toman todos los años en las residencias, y casi siempre desde la guardia: una abuela con tiazidas y sodio bajo, un paciente en diálisis con potasio altísimo, un cuadro de diarrea con acidosis. Vamos a ver cómo se razona la hiponatremia y el SIADH, qué hacer primero ante una hiperkalemia, cómo leer un gas arterial con el anión gap y, sobre todo, cuáles son las trampas donde más se pierden puntos.
Qué tenés que saber
Hiponatremia: definición, síntomas y consecuencias
Enfoque diagnóstico: osmolalidad, volemia y SIADH
Tratamiento de la hiponatremia y desmielinización osmótica
SIADH: tratamiento escalonado y segunda línea
Hiperkalemia: manejo agudo y crónico
Ácido-base: gases arteriales y anión gap
Tres puntos clave
La hiponatremia se define por un sodio sérico menor de 135 mEq/L y casi siempre por retención de agua.
Con hidroclorotiazida, mucosas secas y ortostatismo, el diagnóstico es hiponatremia hipovolémica con osmolaridad baja.
Con convulsión o coma, se indica bolo de solución hipertónica al 3% subiendo 4 a 6 mEq/L en 1 a 2 horas.
Preguntas de muestra
Pregunta 1
Examen Nación 2023
Paciente de 40 años, cursa internación por un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. En el laboratorio de rutina se identifica un Sodio plasmático de 120 mEq/l. ¿Cuál de las siguientes opciones caracteriza a este síndrome?
AHiponatremia Hipovolémica con sodio urinario menor a 20 mEq/l
BHiponatremia Hipervolémica con sodio urinario mayor a 20 mEq/l
CHiponatremia Euvolémica con un sodio urinario menor a 20 mEq/l
Hiponatremia Euvolémica con un sodio urinario mayor a 20 mEq/l (respuesta correcta)
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) se caracteriza por hiponatremia hipotónica con euvolemia clínica, osmolalidad urinaria inapropiadamente alta y sodio urinario elevado. El sodio urinario es alto porque el paciente tiene una ligera expansión de volumen que reduce la reabsorción de sodio. En el examen se toma el corte de sodio urinario mayor a 20 mEq/l. La guía europea de hiponatremia usa un corte más alto (mayor a 30 mmol/l) para el diagnóstico diferencial. Conviene confirmar que no haya diuréticos, hipotiroidismo ni insuficiencia suprarrenal.
Perla para el examen: SIADH: euvolemia, orina concentrada y sodio urinario alto. Si el sodio urinario es bajo con euvolemia, pensá en polidipsia o escasa ingesta de solutos.
Pregunta 2
¿Cuál de las siguientes opciones define correctamente la hiponatremia y su mecanismo más frecuente?
ASodio sérico menor de 135 mEq/L, por pérdida urinaria de sodio
BSodio sérico menor de 140 mEq/L, por ingesta insuficiente de sodio
Sodio sérico menor de 135 mEq/L, por retención de agua (respuesta correcta)
DSodio sérico menor de 130 mEq/L, por retención de agua
La hiponatremia se define por un sodio sérico menor de 135 mEq/L y, según la revisión de JAMA 2022 (Adrogué, Tucker y Madias), resulta con mayor frecuencia de la retención de agua. El sodio sérico refleja la relación entre sodio y agua corporal, y en la mayoría de los casos el problema es un exceso relativo de agua por incapacidad de excretarla.
Perla para el examen: La hiponatremia casi siempre es un problema de agua, no de sal: preguntate qué le impide al riñón eliminar agua libre.