Neumonía adquirida en la comunidad para el examen de residencias
Apareció 11 veces en los exámenes oficiales (2019–2026)
Hoy vamos a recorrer la neumonía adquirida en la comunidad con el foco de lo que más se toma en el examen: cómo se define, cómo decidís dónde tratar al paciente con el CURB-65 y el PSI, qué estudios pedir y cuáles no, qué antibiótico indicar en el consultorio, en sala general y en terapia, cuándo es grave, el rol de los corticoides y qué hacer con la influenza y el COVID-19. Es un tema que aparece todos los años, con preguntas de conducta muy concretas, y la mayoría se resuelve con unas pocas reglas claras que vamos a ordenar paso a paso.
Qué tenés que saber
Definición, etiología y riesgo
Sitio de atención: CURB-65 y PSI
Gravedad y nivel de cuidado
Estudios microbiológicos y otros exámenes
Tratamiento empírico: atípicos, aspiración y multirresistentes
Neumonía grave y corticoides
Influenza, COVID-19 y seguimiento
Tres puntos clave
Neumonía es clínica compatible más infiltrado radiográfico sin otra explicación ; el germen no hace falta para diagnosticarla.
El PSI y el CURB-65 predicen mortalidad a 30 días en inmunocompetentes; no predicen etiología.
Neumonía grave: un criterio mayor o tres menores .
Preguntas de muestra
Pregunta 1
Un varón de 67 años, con EPOC y diabetes, ingresa a la guardia con fiebre, tos productiva y disnea de 3 días. Presenta TA 80/50 mmHg que persiste tras 30 ml/kg de cristaloides, por lo que se indica noradrenalina, FR 34/min y SpO2 86% con aire ambiente. La radiografía muestra consolidación en dos lóbulos. Se decide internarlo en terapia intensiva con diagnóstico de neumonía de la comunidad grave. Además de los hemocultivos y el cultivo de esputo, ¿qué estudio etiológico está especialmente indicado en este paciente?
ATomografía de tórax con contraste para identificar el germen.
BDosaje de procalcitonina para definir si la etiología es bacteriana.
CSerología IgM e IgG para neumococo en suero.
Antígeno urinario de neumococo. (respuesta correcta)
En la neumonía de la comunidad no se pide de rutina el antígeno urinario de neumococo, pero se sugiere hacerlo cuando la neumonía es grave. Este paciente cumple criterios de gravedad (shock con vasopresores e infiltrados multilobares). El estudio es rápido y puede orientar el ajuste del esquema antibiótico. La guía ATS/IDSA 2019 sugiere no pedir de rutina el antígeno urinario de neumococo, salvo en la neumonía grave (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Perla para el examen: El antígeno urinario de neumococo no es de rutina en la neumonía comunitaria: se reserva para los casos graves.
Pregunta 2
Una mujer de 59 años, con tabaquismo, regresó hace 10 días de un viaje con alojamiento en un hotel con aire acondicionado central. Ingresa a terapia intensiva con neumonía grave: fiebre alta, confusión, diarrea, hiponatremia de 126 mEq/l y consolidación multilobar. Recibe oxigenoterapia de alto flujo y tratamiento antibiótico empírico. Se sospecha Legionella. ¿Qué estudios se solicitan para confirmar el diagnóstico?
ASerología IgM para Legionella en la fase aguda, como único estudio
BCultivo de esputo en medios habituales y Gram, sin estudios específicos
CAntígeno urinario de neumococo, porque cubre ambos gérmenes
Antígeno urinario de Legionella, más cultivo en medio selectivo o PCR de secreciones respiratorias bajas (respuesta correcta)
En la neumonía grave, la guía ATS/IDSA 2019 sugiere (recomendación condicional, evidencia de baja calidad) pedir antígeno urinario de Legionella y, además, cultivo en medio selectivo o PCR de secreciones respiratorias bajas. El antígeno urinario detecta sobre todo el serogrupo 1 y puede dar falsos negativos con otros serogrupos; por eso se suma un método de vía aérea inferior. El cultivo, además, permite tipificar la cepa y hacer estudios epidemiológicos, algo que la PCR no ofrece de la misma forma. Los consensos nacionales (SADI/AAMR) también indican estudios para Legionella en la neumonía grave. ATS/IDSA 2019 hace esta sugerencia (condicional, baja calidad) y coincide con los consensos nacionales en pedir estudios para Legionella en la neumonía grave. La recomendación sigue vigente.
Perla para el examen: Neumonía grave con sospecha de Legionella: antígeno urinario más cultivo selectivo o PCR; un antígeno negativo no la descarta.