Toxicología: síndromes tóxicos, monóxido de carbono y animales ponzoñosos para el examen de residencias
Apareció 6 veces en los exámenes oficiales (2020–2023)
En esta clase repasamos toxicología de guardia: cómo reconocer un síndrome tóxico por el patrón clínico, qué hacer ante monóxido de carbono, organofosforados y paracetamol, y cuándo usar el antídoto. En el examen se toman casos muy parecidos entre sí: el truco es leer el cuadro y reconocer qué mecanismo hay detrás. Vas a ver por qué una saturación normal no descarta monóxido de carbono, por qué la atropina se titula hasta secar el tórax, por qué la N-acetilcisteína se da incluso tarde, y qué pasa con los síndromes por fármacos como el serotoninérgico, el anticolinérgico o el opioide. Es un tema que se toma todos los años, así que vale cada minuto.
Qué tenés que saber
Síndromes tóxicos: el patrón clínico
Monóxido de carbono: diagnóstico y fisiopatología
Monóxido de carbono: tratamiento, hiperbárica y complicaciones
Organofosforados: toxídrome colinérgico y antídotos
Paracetamol: antídoto, descontaminación y falla hepática
Tres puntos clave
Dos o más convivientes con cefalea y vómitos que mejoran al salir de la casa: pensá en monóxido de carbono antes que en una gastroenteritis.
La confirmación se hace con cooximetría en sangre midiendo carboxihemoglobina, no con el saturómetro.
Ante sospecha, oxígeno al cien por ciento ya mismo, sin esperar nada ni laboratorio ni cámara.
Preguntas de muestra
Pregunta 1
Una mujer de 34 años consulta a la guardia en pleno invierno por cefalea holocraneana y mareos de 2 días de evolución, con náuseas leves. Su pareja tiene síntomas parecidos y mejoran cuando salen de la casa. Usa un calefactor a gas sin salida de gases al exterior. Está lúcida, hemodinámicamente estable y la saturación por oxímetro de pulso es 99% respirando aire ambiente. ¿Qué estudio se debe solicitar para confirmar la sospecha diagnóstica?
ASaturación de oxígeno por oxímetro de pulso repetida a los 30 minutos
BTomografía de cerebro sin contraste
Cooximetría en sangre con medición de carboxihemoglobina (respuesta correcta)
DPresión parcial de oxígeno en gasometría arterial
El cuadro es compatible con intoxicación por monóxido de carbono por la exposición a una combustión mal ventilada y los síntomas compartidos que mejoran al salir del ambiente. El diagnóstico se confirma midiendo la carboxihemoglobina por cooximetría en sangre, que distingue las distintas hemoglobinas. El oxímetro de pulso común y la PaO2 no detectan el problema. La revisión de Crit Care Clin 2021 coincide en que la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono se confirma mediante cooximetría en sangre.
Perla para el examen: Saturación normal por oxímetro de pulso no descarta monóxido de carbono: pedí cooximetría con carboxihemoglobina.
Pregunta 2
Un hombre de 52 años es rescatado de un garaje cerrado donde dormitó con el auto encendido. Llega a la guardia confuso, con cefalea intensa y vómitos. Tiene presión arterial 120/80 mmHg, frecuencia cardíaca 98 por minuto y ECG sin alteraciones isquémicas. La sospecha es intoxicación por monóxido de carbono y la cámara hiperbárica más cercana está a 3 horas de traslado. ¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
AOxígeno por cánula nasal a 2 l/min y reposición con solución fisiológica
Oxígeno al 100% a alto flujo con máscara con reservorio de inmediato (respuesta correcta)
CPostergar el oxígeno hasta lograr el traslado a la cámara hiperbárica
DEsperar el resultado de la carboxihemoglobina para decidir si administra oxígeno
El tratamiento estándar inicial es oxígeno normobárico a la mayor concentración posible, que acorta la vida media de la carboxihemoglobina, y se comienza ante la sospecha clínica. La cámara hiperbárica tiene una eficacia incierta y no debe retrasar el oxígeno normobárico. La revisión de Emerg Med Clin North Am 2022 señala que el oxígeno normobárico es el tratamiento estándar y que la eficacia del oxígeno hiperbárico es incierta.
Perla para el examen: Ante sospecha de monóxido de carbono, oxígeno al 100% ya mismo: no se espera ni laboratorio ni cámara hiperbárica.